Tụt huyết áp tư thế là bệnh lí phổ biến nhưng hay bỏ sót chẩn đoán. Nhiều bệnh lý có thể gây ra tụt huyết áp tư thế đứng và có thể là biểu hiện của sự thiếu hụt thể tích cấp hay mạn tính.
Bài này sẽ điểm lại cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân của tụt huyết áp tư thế đứng và tụt huyết áp sau ăn. Điều trị hai hội chứng này sẽ được trình bày riêng.

1.Nguy cơ và các yếu tố dịch tễ

Tụt huyết áp khi đứng thường gặp ở người già một phần do độ nhạy cung phản xạ của các receptor áp suất. Khi huyết áp tăng các receptor áp suất (baroreceptor) ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh bị kích thích: Tín hiệu từ các nơi này truyền về thân não và ức chế trung khu giao cảm làm giảm xung động tới tim và mạch máu, làm tim đạp chậm và yếu làm mạch giãn ra, kết quả là HA trở về mức bình thường.

Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy tụt huyết áp tư thế đứng chiếm 20% ở bệnh nhân trên 65 tuổi. Nhiều bệnh nhân tụt huyết áp tư thế có hiện tượng tăng huyết áp tâm thu khi ngồi hay nằm ngửa. Trong một nghiên cứu tim mạch (Cardiovascular Health) thì tỉ lệ tụt huyết áp tư thế là 18% ở những bệnh nhân ≥ 65 tuổi, mặc dù chỉ 2% có biểu hiện triệu chứng (chóng mặt khi đứng). Có sự liên quan tương đối (odds ratio 1.4 – 1.9) với tăng huyết áp tâm thu khi nằm ngửa, hẹp động mạch cảnh > 50%, và sử dụng các thuốc hạ glucose máu đường uống. Ít liên quan với việc sử dụng thuốc chẹn beta và không liên quan đến các loại thuốc hạ áp khác (bao gồm cả lợi tiểu).
Tuy nhiên, trong những báo cáo khác, việc sử dụng thuốc hạ áp liên quan nhiều đến tụt huyết áp tư thế ở người già. Hơn nữa, việc ngừng sử dụng các thuốc này thường cải thiện tình trạng tụt huyết áp tư thế. Các thuốc khác liên quan đến tụt huyết áp tư thế (đặc biệt là ở người già) là các thuốc giãn mạch gồm: các nitrate; chẹn kênh can xi; chống trầm cảm (tricyclics và phenothiazines); opiates; và rượu.

Tụt huyết áp tư thế đứng là tình trạng thường gặp ở người già đòi hỏi phải nhập viện và có thể là nguyên nhân nhập viện. Một báo cáo từ NIS (Nationwide Inpatient Sample) ước tính tỉ lệ nhập viện do tụt huyết áp tư thế của bệnh nhân trên 75 tuổi là 233/ 100.000, với thời gian nằm viện trung bình 3 ngày và tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 0.9%.
Các nghiên cứu khác cho thấy có sự liên quan giữa tỉ lệ tử vong do tụt huyết áp tư thế ở người già liên quan tới bệnh lý tim mạch. Một nghiên cứu tiến cứu sử dụng theo dõi huyết áp di động 374 người già (tuổi 70.2 ± 8.5) cho thấy tụt huyết áp tâm thu tư thế đứng là yếu tố dự báo nguy cơ cho bệnh lý tim mạch tương lai (HR = 2.4).
Tụt huyết áp tư thế đứng cũng có thể gặp ở thanh niên và trung niên. Những bệnh nhân không có thiếu hụt thể tích (do dùng lợi tiểu, xuất huyết hay nôn), thì thường là do suy yếu thần kinh tự động mạn tính.
Một vấn đề liên quan nữa là tụt huyết áp sau ăn cũng thường gặp ở người cao tuổi và những bệnh nhân suy yếu thần kinh tự động typ khác nhau.

2. Sinh lí bệnh

Đáp ứng bình thường khi đứng
Khi đứng thẳng dẫn tới dồn 500 – 1000 ml máu vào tuần hoàn lách và chi dưới, bắt đầu theo trình tự sau:
Giảm nhanh lưu lượng tĩnh mạch về tim
Sau đó giảm đổ đầy thất dẫn tới giảm cung lượng tim và huyết áp
Sự giảm huyết áp và thể tích lồng ngực kích thích phản xạ bù trừ trung gian qua hệ thần kinh trung ương làm tăng hoạt động thần kinh giao cảm và giảm hoạt động thần kinh phó giao cảm.
Tăng hoạt động thần kinh giao cảm làm tăng sức cản mạch máu ngoại biên, trở về tĩnh mạch, và cung lượng tim, vì vậy làm tăng huyết áp.
Bình thường tư thế đứng thẳng làm giảm 5 – 10 mmHg huyết áp tâm thu, tăng 5 – 10 mmHg huyết áp tâm trương và mạch tăng 10 – 25 lần/ phút nếu không có cơ chế bù trừ.

Nguyên nhân của tụt huyết áp tư thế đứng
Nhiều rối loạn có thể gây tụt huyết áp tư thế đứng, với 2 cơ chế chính là suy yếu thần kinh tự động (có thể do nhiều rối loạn phối hợp) và thiếu hụt thể tích. Hơn nữa, tụt huyết áp tư thế cấp tính gây phản xạ ngất do rối loạn chức năng thần kinh tự động một cách bộc phát và thoáng qua.
Khi không có những phản xạ tự động này, huyết áp sẽ hạ từ từ sau khi đứng vì máu dồn xuống chân do trọng lực không thể bù trừ được bằng co mạch (giao cảm). Những bệnh nhân thiếu hụt thể tích trong lòng mạch trầm trọng gây tụt huyết áp tư thế mặc dù các phản xạ tự động bình thường.

3. Suy yếu thần kinh tự động

Suy yếu thần kinh tự động là rối loạn dẫn truyền thần kinh noradrenergic trong đó các nơ ron hậu hạch giao cảm không giải phóng norepinephrine một cách thích hợp. Giải phóng norepinephrine không đủ khả năng làm co mạch và giảm thể tích mạch máu trong lồng ngực, cả hai yếu tố này góp phần gây ra tụt huyết áp tư thế. Nhịp tim không tăng khi huyết áp tụt là gợi ý lâm sàng của suy yếu thần kinh tự động; tuy nhiên cũng không loại trừ được suy yếu thần kinh tự động khi có nhịp tim tăng. Trái lại nhịp tim thường giảm khi ngất do phản xạ.
Suy yếu thần kinh tự động có thể do thuốc hay một số bệnh lý thần kinh cũng như một số bệnh hệ thống. Tiếp cận lâm sàng phải phân loại những rối loạn đó theo đặc điểm liên quan của chúng:
Rối loạn liên quan tới đặc điểm của hệ thần kinh trung ương.
Rối loạn liên quan tới đặc điểm của thần kinh ngoại vi.
Rối loạn riêng biệt.