Nguyên nhân gây tử vong cao nhất,phải nhập viện,cũng như để lại những tàn tật đè nặng lên con người nhiều nhất đều là do chấn thương và  25% số tử vong đó là do chấn thương ngực.

I .ĐẠI CƯƠNG

– Ở Mỹ thì cứ một triệu dân thì có 12 nạn nhân bị chấn thương ngực,bốn trong số đó phải nhập viện.Tại Việt Nam trong một công trình nghiên cứu cho thấy đa trung tâm của Nguyễn Thế Hiệp và Cs trong 3 năm(2001-2004) có 2528 nạn nhân chấn thương ngực,trong đó có tới 98 bệnh nhân có chỉ định mở ngực cấp cứu,chiếm tỷ lệ 3,9%.

– Nguyên nhân gây tử vong cao nhất,phải nhập viện, và cũng như để lại những tàn tật đè nặng lên con người nhiều nhất đều là do chấn thương.25% số tử vong đó là do chấn thương ngực.

– Chấn thương ngực là 1  thuật ngữ chỉ chung cho cả chấn thương ngực kín và vết thương ngực.

– Vết thương ngực sẽ bao gồm cả vết thương thành ngực và vết thương thấu ngực.

– Vết thương thấu ngực cũng sẽ chia làm 2 loại: là vết thương ngực hở và vết thương ngực kín.

– Chấn thương ngực sẽ thường bị che mờ trong bệnh cảnh đa thương,kèm theo hôn mê hoặc sốc nặng.Trong những trường hợp đó, việc khám kỹ tránh bỏ sót các  thương tổn trong đánh giá ban đầu là những thử thách lớn trong sơ cứu và cấp cứu chấn thương ngực.

II .NGUYÊN NHÂN.

-Tai nạn giao thông là 1 nguyên nhân hàng đầu của chấn thương ngực kín.

-Tai nạn lao động,do té cao.

-Do đả thương.

-Dao đâm và đạn bắn là 2 nguyên nhân thường gặp nhất trong vết thương thấu ngực,vết thương tim.

III.CHẨN ĐOÁN.

1.Chẩn đoán.

1.1 Hỏi bệnh sử: Cần phảikhai thác kỹ thời gian ,sự kiện,nguyên nhân,tình huống, trạng thái,càng chính xác càng giúp cho chẩn đoán.Từ đó giúp ta biết được cơ chế chấn thương.

1.2 Khám lâm sàng:

– Nên kiểm tra và quan sát toàn bộ bệnh nhân theo thứ tự A B C D những đánh giá bất thường nào trong thời gian ngắn nhất.

– Lấy mạch,huyết áp và nhịp thở và phải theo dõi thành biểu đồ,hầu có thể phát hiện sớm thương tổn nội tạng trong ngực.

1.2.1 Nhìn:

– Quan sát nhịp thở và kiểu thở,di chuyển của lồng ngực để phát hiện sự tắc nghẽn khí đạo,suy hô hấp.

– Đánh giá 1 tình trạng nặng:da niêm tái nhợt,tím môi,đầu chi.

– Dấu hiệu  tĩnh mạch cổ nổi trong chèn ép tim cấp.

– Hình ảnh 1 “mặt nạ bầm máu” trong hội chứng ngạt thở do chấn thương.

– Vết thương xem có phì phò không,vị trí vết thương tim không.

1.2.2 Sờ:

– sờ ở nơi thành ngực dọc theo xương sườn mà bệnh nhân chỉ đau có thể phát hiện gãy xương sườn.Trường hợp nếu có vết thương phải mô tả thật chính xác kích thước,vị trí,đường vào,đường ra.

1.2.3 Gõ:

– Âm đục sseer phát hiện vùng có tràn máu màng phổi,âm vang ở vùng có tràn khí màng phổi.

1.2.3 Nghe: – Âm phế bào sẽ mất ở một bên phổi có thể gặp trong tràn dịch-tràn máu màng phổi. – Tiếng tim mờ và xa xăm trong hội chứng chèn ép tim cấp.

1.3 Xét nghiệm:

1.3.1 Xét nghiệm thường qui: như công thức máu,XNTP,nhóm máu,tế bào cross máu ngoại vi,siêu âm bụng,khí máu động mạch,X quang phổi.

1.3.2 Xét nghiệm đặc hiệu:
– X quang phổi cấp cứu( là XN thường qui đồng thời là XN đặc hiệu) sẽ có giá trị hết sức thiết thực: nó cho thấy chỗ gãy xương sườn,tràn dịch-khí màng phổi,tràn khí-máu trung thất,dấu vỡ hoặc thoát vị hoành.

– Siêu âm trong cấp cứu :để cho biết mức độTMMP,tràn máu màng ngoài tim hoặc có dịch bất thường trong ổ bụng.

– CTscan ngực và có cản quang được chỉ định trong trường hợp có dập phổi nặng và nghĩ có tổn thương cơ quan khác trong lồng ngực như các mạch máu lớn vùng trung thất. – MRI sẽ hầu như không được chỉ định trong cấp cứu.

2.Chẩn đoán xác định: Dựa vào: 1.Hỏi bệnh sử 2. Khám lâm sang 3.Xét nghiệm

IV.ĐIỀU TRỊ

1.Nguyên tắc điều trị:

– Đánh giá ban đầu và hồi sức cấp cứu nhằm để chẩn đoán và điều trị những tình trạng đe dọa đến mạng sống của bệnh nhân.

– Đánh giá thứ hai là để khám tất cả những tổn thương trên cơ thể người bệnh.
– Điều trị cấp cứu: với mục tiêu là ổn định chức năng sống,chủ yếu nhằm hồi phục lại chức năng hô hấp,cẩn thận với chấn thương cột sống cổ gây ngưng thở đột ngột. – Bảo đảm cho sự trao đổi khí:thở oxy ngay nếu có chỉ định thì thở máy. – Chọc hút nhằm để giải phóng chèn ép tim cấp.

2.Điều trị đặc hiệu:

2.1 Vết thương tim : -có chỉ định mở ngực cấp cứu. – Phẩu thuật: và phần lớn là mở ngực trái khâu tái tạo lại thành các buồng tim.

2.2 Chấn thương –có vết thương mạch máu trong khoang ngực: thì nguyên tắc chung là làm ngưng quá trình chảy máu và thiết lập lại lưu thông dòng máu.

2.3 Mảng sườn di động: -Cố định ngay bằng các biện pháp tạm thời:băng ép hay nằm nghiên về bên có mảng sườn di động. -Điều trị cơ bản: là kết hợp xương sườn,kéo liên tục,khâu cố định. – Chỉ định thở máy:ở bệnh nhân có suy hô hấp,nhịp thở >35 lần/phút hoặc <8 lần/phút,PaO2 <60mmHg,PaCO2 >55mmHg.

2.4 Tràn máu màng phổi:
– Chỉ định có dẫn lưu màng phổi. – Theo dõi chặt lượng dịch máu ở bình dẫn lưu để đánh giá, xem xét chỉ định mở ngực.

2.5 Tràn khí màng phổi: – Chỉ định dẫn lưu. – Trong trường hợp nếu TKMP áp lực ta thực hiện chọc hút để thoát khí khẩn cấp tạm thời. – Chỉ định mở ngực cấp cứu trong trường hợp TKMP được dẫn lưu đúng qui cách nhưng phổi không nở hoặc có kèm theo tràn khí dưới da và tràn khí trung thất nên tiến hành nội soi khí – phế quản để quyết định mở ngực.

2.6 Vết thương ngực: – Nguyên tắc đó  là phải biến vết thương ngực hở thành vết thương ngực kín. – Dẫn lưu màng phổi. – Chỉ định phải mở ngực khi có tràn máu màng phổi do vết thương ngực:máu chảy qua ODL nóng,ấm,đỏ tươi và  lien tục khi đặt ODL hay hoặc ngay sau khi đặt ODL máu ra liên tục trên 1500ml hoặc lượng máu chảy qua ODL trung bình 300ml/giờ trong 2 giờ liên tiếp.

2.7 Dập phổi:
– Nguyên tắc vẫn  là duy trì oxy tốt và thông thương khí đạo.Điều trị giảm đau thật tốt,truyền dịch đúng  để tránh phù phổi.

– Nếu điều trị như trên rồi  mà PaO2 vẫn thấp kéo dài thì phải có chỉ định thở máy,trong thực tế nếu SaO2 <90% thì bắt đầu sử dụng oxy liệu pháp.

-Kháng sinh dự phòng cũng như  corticoid liệu pháp thì vẫn còn bàn cãi.

2.8 Vỡ cơ hoành: có chỉ định mở ngực để phục hồi cơ hoành.

3.Điều trị hỗ trợ: -hút đàm nhớt. -Điều trị tất cả các tổn thương phối hợp kèm theo.

V.Theo dõi.

-Phòng và chống sốc

-Theo dõi chặt suy hô hấp:

dựa vào nhịp thở và  kiểu thở,khí máu động mạch.

-Bệnh nhân nếu có dẫn lưu màng phổi: ODL có thông không?dịch chảy ra như thế nào?số lượng?màu sắc?.Chụp x quang để kiểm tra ngay sau khi đặt ống dẫn lưu. -Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn,tình trạng da và niêm mạc. -Theo dõi để nhằm phát hiện các dấu hiệu diễn tiến nặng.