Bệnh khởi phát đột ngột, bất kỳ lúc nào khi bệnh nhân đang sinh hoạt hoặc làm việc bình thường. Một số trường hợp xẩy ra khi bệnh nhân gắng sức, căng thẳng tâm lý, uống rượu hoặc sau CTSN nhẹ.

1 Định nghĩa:

Chảy máu dưới nhện là khi có máu chảy vào khoang dưới nhện hòa lẫn với dịch não tủy, chụp cắt lớp vi tính thấy hình ảnh máu trong khoang dưới nhện hoặc chọc ống sống thắt lưng thấy dịch não tủy có máu hoặc các sản phẩm thoái biến từ hồng cầu.

2 Nguyên nhân:

Chảy máu dưới nhện chiếm 10% các cơn đột quỵ não.

– Nguyên nhân vỡ phình động mạch chiếm tỷ lệ 2-8% dân số, tỷ lệ nữ/nam là 1,6.

– Chấn thương là nguyên nhân thứ hai.

– Dị dạng thông động tĩnh mạch, viêm động mạch.

3 Triệu chứng lâm sàng:

– Bệnh khởi phát đột ngột, bất kỳ lúc nào khi bệnh nhân đang sinh hoạt hoặc làm việc bình thường. Một số trường hợp xẩy ra khi bệnh nhân gắng sức, căng thẳng tâm lý, uống rượu hoặc sau CTSN nhẹ.

– TCLS đầu tiên là nhức đầu dữ dội. Phần lớn bệnh nhân than phiền cơn nhức đầu khủng khiếp nhất trên đời và chưa bao giờ gặp. Đau thường lan xuống vùng gáy chẩm. Nhiều bệnh nhân cơn đau đầu dữ dội đến sau những cảnh báo bất thường, như một cơn đau đầu bất chợt, nôn, đau ở gáy, chóng mặt hoặc uể oải. Một số bệnh nhân bị chảy máu vùng nền trán và có thể được đưa đến khoa Tâm thần do một số cơn rối loạn tâm thần cấp như: mất định hướng không gian, thời gian và bản thân, quên tên tuổi người thân, ít nói, đi lang thang quên đường về.

– Gần nửa số bệnh nhân biểu hiện triệu chứng nhẹ hơn do “ dấu hiệu cảnh báo” như đau đầu cảnh báo, xảy ra trước khi phình mạch bị vỡ nghiêm trọng 1 đến 2 tuần. Những bệnh nhân này thường có đâu đầu, nôn hiếm gặp, vẫn đi lại thậm chí làm việc, chụp CLVT không thấy máu khoang dưới nhện hoặc trong nhu mô não.

– Rối loạn ý thức thức thường mức độ nhẹ như ngủ gà, lú lẫn, u ám hoặc kích thích. Nhiều khi rối loạn ý thức chỉ thoáng qua rồi bệnh nhân tỉnh trở lại sau đó lại đột ngột mất ý thức đây là dấu hiệu của chảy máu tái phát.

– Dấu hiệu màng não: đau đầu lúc đầu có thể khu trú sau đó lan ra toàn đầu, đau nhiều hơn ở vùng chẩm, xiên ra hai hố mắt, bệnh nhân không chịu nổi, vật vã, kêu rên, dùng thuốc giảm đau không đỡ. Nôn, gáy cứng, Kernig rõ, vạch màng não có thể có nhưng không rõ như trong viêm màng não. Táo bón hoặc bí đại tiểu tiện.

– Cơn co giật hoặc duỗi cứng: thường do chảy máu vào não thất và tràn vào khoang dưới nhện.

– Triệu chứng thần kinh khu trú: Ít gặp, có thể tổn thương dây TKSN II, III, IV, VI hoặc liệt nửa người do biến chứng thiếu máu não cục bộ do co thất mạch sau chảy máu dưới nhện.

– Rối loạn thần kinh thực vật: hầu hết tăng thân nhiệt

Huyết áp tăng: do bệnh tăng huyết áp hoặc phản xạ tăng huyết áp khi chảy máu dưới nhện.

4 Cận lâm sàng;

4.1 Xét nghiệm máu:

– CTM không đặc trưng, có thể tăng bạch cầu trong máu ngoại vi nhẹ.

– SHM: hay gặp tình trạng rối loạn điện giải hạ Na, K

Tăng glucose phản ứng trong những tuần đầu, khi tình trạng ổn định thì glucose máu có thể về bình thường.

4.2 Dịch não tủy

Chỉ làm khi chụp CLVT hoặc CHT sọ não không phát hiện tổn thương nhưng nghi ngờ chảy máu dưới nhện trên lâm ssangf.

• DNT có máu đỏ đều cả ba ống xét nghiệm, không đông. Ở những ngày sau DNT màu vàng, xét nghiệm bilirubin tăng. Trong chảy máu dưới nhện bilirubin có thể tồn tại đến 2 tháng sau khởi phát.

4.3 Chụp CLVT sọ não:

Hình ảnh tăng tỷ trọng ở quanh cuống, cầu não, tiểu não và các khe rãnh cuộn não. Hình ảnh CLVT có gợi ý vị trí phình mạch vỡ như lượng máu tập trung nhiều vùng rãnh liên thùy trước, thùy trán thường do vỡ phình động mạch thông trước, máu tập trung nhiều khe Sylvius thường do vỡ phình động mạch não giữa, máu tập trung nhiều hố sau gợi ý phình động mạch thân nền.

Chụp căt lớp vi tính mạch máu , chụp mạch đa dãy thấy được hệ thống mạch não.

5 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định: Khởi phát cấp tính với đau đầu dữ dội, nôn , gáy cứng, Kernig dướng tính. Chụp CLVT hình ảnh máu trong khoang dưới nhên hoặc DNT có máu.

Chẩn đoán phân biệt: Viêm màng não do vi khuẩn, do lao. bệnh khởi phát từ từ, có hội chứng nhiễm khuẩn đi trước, hội chứng màng não xuất hiện sau.

6 Điều trị

Chảy máu dưới nhện là một cấp cứu cần tiến hành cứu chữa ở các trung tâm có khả năng can thiệp mạch máu thần kinh chuyên khoa sâu hoặc phẫu thuật thần kinh. Bệnh diễn biến khó lường  với các biến chứng như: chảy máu tái phát, co thắt mạch, tắc lưu thông dịch não tủy cấp tính hoặc mạn tính, rối loạn nước điện giải và các chức năng khác.

6.1 Điều trị nội khoa:

Tương tự như điều trị xuất huyết não. Bn nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường tránh các kích thích ánh sáng tiếng động. An thần, giảm đau tốt cho bệnh nhân. Kiểm soát hô hấp tốt kết hợp việc đặt nội khí quản thở máy với đặt ống thông dạ dày phòng nôn ảnh hưởng tới hô hấp.

– Đề phòng chảy máu tái phát: Huyết áp nên được kiểm soát HATT ở mức 120-150mmHg .

Tăng thông khí thở oxi. Bệnh nhân thường có táo bón cần dùng thuốc nhuận tràng, thụt tháo khi cần thiết vì khi rặn đại tiện dễ bị chảy máu tái phát.

– Chống co thắt mạch não: Nimodipin dạng truyền ngay từ những giờ đầu. Vì hiện tượng co thắt mạch máu não gây nhồi máu não thứ phát sẽ xuất hiện từ ngày thứ 3 trở đi. Do đó, nếu điều trị muộn sẽ ít có hiệu quả. Cách sử dụng Nimotop như sau:

Dạng thuốc: dung dịch tiêm truyền, lọ 50ml (10mg), viên  30mg

Nimotop truyền 1mg/h x 2 ngày sau đó 2mg/h x 5 ngày rồi chuyển sang đường uống 2v 30mg mỗi bốn giờ.

6.2 Điều trị phẫu thuật

– Phẫu thuật mở sọ kẹp cổ phình động mạch não: thực hiện từ lâu trước khi can thiêpj nội mạch ra đời. Chỉ định cho phình mạch có mạch nhánh tại cổ túi phình phức tạp, phình mạch khổng lồ…

– Điều trị can thiệp mạch nút phình bằng vòng xoắn kim loại.

7 Tiến triển và tiên lượng

– Chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch không được điều trị can thiệp thì tỉ lệ tử vong có thể tới 60% trong vòng một tháng. Nguy cơ chảy máu tái phát trong 6 tháng khoảng 50-60%, sau đó là 3% hàng năm, chảy máu tái phát gây tử vong 70%.

– Những bệnh nhân tuổi cao, chảy máu tái phát, lâm sang nặng nề thì tiên lượng xấu.

Can thiệp hay phẫu thuật ở những ngày thứ 4-10 cho kết quả thường kém hơn.